ערב החגים, פרסמה, דורית סלינגר, המפקחת על הביטוח טיוטות בנוגע לתהליכי ישוב תביעות בענפי ביטוח שונים, בכלל, ובביטוח הסיעודי, בפרט.

מדובר בטיוטות המהוות צעד נוסף וחשוב בהשגת הציפיה הטריוויאלית ליישוב תביעות בתום לב, בשקיפות ובהוגנות. במידה ואכן יפורסמו ברוח זו, עשויות להביא לשינוי מהותי ונחוץ באופן בו מיישבות לעיתים חברות הביטוח תביעות, להקל על התהליך עימו נאלצים מבוטחים להתמודד, ולהוות מכה לא קלה בכנפי ורווחי חברות הביטוח.

ראוי לשבח את הפעלתנות המאפיינת את הפיקוח בנושא השירות ותהליכי ישוב התביעות. מזה זמן, מנסה הפיקוח לבצע פעולות לשיפור השירות, הסדרת אופן יישוב התביעות ע"י חברות הביטוח וליצירת כללים ברורים והגונים יותר שיבטיחו שקיפות והגנה למבוטחים בענפי הביטוח השונים, ובביטוח הסיעודי, בפרט. העובדה שהפיקוח בוחר שלא לעצום עיניים אל מול הכשלים הקיימים ומקשיח את הנהלים שולחת מסר ברור לחברות הביטוח באשר למחוייבותן כלפי ציבור המבוטחים.

הטיוטות הנוכחיות מצטרפות לפעולות מגוונות נוספות שעשה אגף שוק ההון ובהן פרסום נתוני התביעות ודירוג מדדי השירות של חברות הביטוח ולעמדת הממונה שפרסמה בתחילת השנה המפקחת ובה הבהירה כי אין לתת פרשנות דווקנית למבחני ה-ADL וכי אסור לחברת הביטוח לחלק את הפעולות לתתי פעולות וזאת לצד הביקורות וההתנהלות השוטפת של האגף.

בכך, הפיקוח מבהיר כי דעתו אינה נוחה מיחסי הכוחות הקיימים, מהאופן בו בוחרות לעיתים חברות הביטוח לנהל את תהליכי הטיפול בתביעות ומהעובדה שפעמים רבות, פועלות חברות הביטוח בצורה שאינה שקופה ובהירה מספיק אל מבוטחים המצויים במצוקה ובמצבי משבר.

על פי נתוני הפיקוח על הביטוח, למעלה משליש מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח.

בטיוטות הנוכחיות מגדירה המפקחת כללים האמורים להקל על המבוטחים בתהליך ובהם, בין היתר, דרישה מחברת הביטוח ליידע את המבוטח בשלבי התהליך, לפרט בהודעותיה למבוטח את השיקולים להחלטותיה במצבים שונים, לפרט ולנמק את הסיבות לדחיית תביעה, מגבילה את יכולת החברות לדחות תביעות על בסיס טענת אי גילוי, אוסרת על חוקרים להתחזות ומנסה להסדיר את התהליכים הנפוצים של שימוש בגופי ודוחות חקירה לצורך בירור תביעה. כמו כן, מחייב הפיקוח את החברות להתייחס בהודעת דחיה לחוות דעת מומחה שהוגשה על ידי התובע ולהסביר מדוע לא התקבלה . הפיקוח אינו מאפשר לחברות להסתמך על החלטת גוף אחר כעילה לדחיית תביעה. עוד מגדיר הפיקוח כי הערכה תפקודית לצורך בחינת תשישות נפש חייבת להתבצע בידי רופא מומחה וכי הערכות תפקודיות שונות ייערכו ע"י מומחים שונים, וזאת מבלי שממצאי ההערכה הקודמת ייחשפו לעיונו של מבצע ההערכה הנוספת טרם ביצועה.

בעמדת הממונה מסדירה המפקחת את החובות החלות על חברת הביטוח בבואה לבחון מחדש את זכאותו של תובע לקבלת התגמולים. בין השאר, קובעת העמדה כי יש לקבוע כללים וקריטריונים סבירים לבדיקה מחודשת של זכאות וכי חברת הביטוח לא תפסיק לשלם לתובע את התגמולים טרם סיום תהליך הבירור.

בנוסף לכללים אלה ואחרים, קיימת בטיוטות התייחסות והרחבות משמעותיות של הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי. הפיקוח קובע כי מבוטח שבשל קשיי ניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולה זו בכוחות עצמו ובנוגע ליכולת הניידות נקבע כי מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או חוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, ייחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד. התייחסות זו של הפיקוח היא לא פחות מאשר טלטלה בכל הנוגע לענף ביטוחי הסיעוד והאופן בו הוא מתנהל. משמעות הנחיות אלה , הינה כי מבוטח הסובל מחוסר יציבות, יוגדר כמי שאינו מסוגל להתנייד ופעמים רבות, גם כמי שאינו מסוגל לשלוט על סוגריו, בשל מגבלת ניידות זו. מאחר ובמרבית הפוליסות הקיימות כיום, נדרשת עמידה בשני ADL , אם אחד מהם הוא אי שליטה על סוגרים, בכדי להכיר באדם כסיעודי, צפויות הגדרות אלה להגדיל את הסיכון הביטוחי של החברות ולהביא לגידול משמעותי בכמות התביעות שיהיה על חברות הביטוח לאשר.

לצד השבחים, קיימת בהנחיות אלה סכנה גדולה וייתכן כי הפיקוח הלך מעט רחוק מידי. הקשחת הכללים ובעיקר הרחבת הגדרות מקרה הביטוח בביטוח סיעודי, עלולים להביא לכך שתעריפי פוליסות הסיעוד ימשיכו במגמת ההתייקרות שלהן ואף ביתר שאת, ולהביא למצב בו פוליסות סיעוד יגיעו לרמות מחיר כאלה שלא ניתן יהיה לרכוש אותן , או אף ליציאת חברות מהתחום. איש אינו רוצה להגיע למצב בו ענף ביטוחי הסיעוד, שהינו מהביטוחים ההכרחיים והחשובים בו על כל אדם להצטייד, ייעלם.

אי לכך, נדרשים איזונים, זהירות והגדרות ברורות יותר בנושאים אלה.

ההנחיות והכללים המוגדרים בטיוטות מהווים גם הזדמנות גדולה. קיים מיעוט של מקרים בהם מבוטחים מנסים להונות את חברות הביטוח ולהוציא כספים תוך הצגת מצגי שווא. מול אותם מבוטחים צריכים חברות וסוכני הביטוח לעמוד איתן ולהבטיח שניסיונותיהם לא יצלחו. עבור רוב רובם של המבוטחים, עשויה להיווצר תמונת מצב חדשה ומתבקשת של מערכת יחסים הגונה ומאוזנת בה ברור מה חלקו של כל צד. זוהי הזדמנות עבור חברות הביטוח לייצר מערכת יחסים שקופה, מאוזנת והוגנת יותר אל מול ציבור המבוטחים. אני משוכנע שגישה כזו תביא לאמון הנדרש וכתוצאה מכך להרחבת מעגל ונאמנות הלקוחות . זוהי הזדמנות עבור ציבור סוכני הביטוח לוודא שהמבוטחים מוגנים ומכוסים בביטוח סיעודי הכרחי תוך ידיעה שהם משווקים מוצר חשוב, קל יותר וברור יותר למימוש ובתוך כך להפגין את ערכם וחשיבותם המקצועית. להיות מעורבים, ללוות ולעמוד לצד המבוטחים בעת צרה ולדעת שביכולתם לסייע להם בשעתם הקשה מבלי שיידרשו למאבקים וסחבת מיותרים. זוהי הזדמנות עבור המבוטחים לרכוש ביטוחי סיעודי בתנאים הקיימים כיום ולהיות רגועים יותר באשר ליכולת העתידית לממש את זכותם הבסיסית לקבל את המגיע להם בעת תביעה.