הגשת תביעת ביטוח – הליך פשוט ממה שחושבים!
הגשת תביעת ביטוח אינה הליך מסובך אם מבצעים אותו כיאות. דיוק בפרטים וביצוע הנחיות נציג השרות של הסוכנות יקלו על מחלקת התביעות בחברת הביטוח לתת מענה מהיר.
אנו בקבוצת כנען מבינים כי כאשר נדרשים להגיש תביעת ביטוח קיים לעיתים בלבול עקב אירוע שהתרחש או תחושת דחיפות. במיוחד ברגעים אלו חשוב לדעת בדיוק מה לעשות על מנת לזרז את תהליך הטיפול בתביעה.
בכדי להקל על תחושת הלחץ כתבנו את המדריך להגשת תביעה המפשט את הליך שליחת החומר הנדרש.

לרשימת הרופאים העובדים עם חברות הביטוח >

כיצד מגישים תביעת בריאות בגין ניתוחים:
ניתוח המתבצע באמצעות חב' הביטוח בלבד:

יש למלא את הטפסים הבאים ולהעבירם אלינו בהקדם:

  • טופס התביעה לתיאום ניתוח /חלק המבוטח.
  • טופס לתאום ניתוח / חלק הרופא.
  • מכתב מהרופא המטפל בקופ"ח אודות הבעיה הרפואית, המתאר את תולדות הבעיה. הרפואית תוך שימת דגש מתי החלה ומתי נקבע הצורך בניתוח.

ניתוח בשילוב השב"ן (משלים קופ"ח) וחברת הביטוח:
יש למלא את הטפסים הבאים ולהעבירם אלינו בהקדם:

  • טופס התביעה לתיאום ניתוח /חלק המבוטח כשהוא ממולא ע"י המבוטח.
  • טופס לתאום ניתוח /חלק הרופא
  • מכתב מהרופא המטפל בבעיה אודות תולדות הבעיה , תוך דגש מתי החלה הבעיה ומתי נקבע הצורך בניתוח.
  • מכתב זכאות מהשב"ן , באמצעותו מתבצע הניתוח.
  • צילום המחאה לשם ביצוע העברה הפיצוי.

ניתוח המתבצע באמצעות קופת החולים בבית חולים ציבורי לצורך פיצוי בלבד

יש למלא את הטפסים הבאים ולהעבירם אלינו בהקדם:

  • טופס התביעה/החזר הוצאות לפיצוי – חלק המבוטח.
  • מכתב סיכום אשפוז ניתוח של בית החולים.
  • מכתב מהרופא המטפל בקופ"ח
  • צילום המחאה לשם ביצוע העברת הפיצוי.

ניתוח המתבצע באמצעות השב"ן בלבד ( כללית מושלם/פלטינום, מכבי זהב, מאוחדת עדיף/שיא, לאומית זהב)
יש למלא את הטפסים הבאים ולהעבירם אלינו בהקדם:

  • טופס התביעה להחזר הוצאות / פיצוי בגין ניתוח – חלק המבוטח.
  • מכתב סיכום אשפוז ניתוח של בית החולים. מכתב מהרופא המטפל בבעיה בקופ"ח, המתאר את תולדות הבעיה הרפואית תוך שימת דגש מתי החלה ומתי נקבע הצורך.
  • צילום המחאה לשם ביצוע העברת הפיצוי.

החזר בגין הוצאות רפואיות
כגון : התייעצויות עם מומחה, בדיקות הריון, בדיקות אבחנתיות וכו'…
לצורך קבלת החזר הוצאות יש למלא את הטפסים הבאים ולשולחם אלינו:

  • טופס תביעה להחזר הוצאות חלק המבוטח כשהוא ממולא על ידך.
  • טופס תביעה להחזר הוצאות חלק הרופא נועד למילוי על ידי הרופא מקצועי המטפל בבעיה
  • בהעדר רופא מקצועי, יש למלא הטופס על ידי רופא משפחה או רופא ילדים קבוע
  • קבלה מקורית.
  • אם התביעה שולמה בחלקה ע"י השב"ן (הביטוח המשלים שברשותך) – ניתן להגיש העתק קבלה עם אישור התשלום של קופת החולים.
  • צילום המחאה לשם העברת הפיצוי.

סיעודי:
בעת קרות מצב סיעודי, יש לדווח לסוכנות בהקדם, למלא ולהעביר את הטפסים הבאים:

  • טופס תביעה למקרה סיעודי (בטופס התביעה מופיע שאלון הערכה תפקודי שימולא ע"י רופא מטפל או עובד סוציאלי)
  • דו"ח של מוסד רפואי / רופא מטפל או טופסי הביטוח הלאומי בעניין קביעת המצב.
  • במקרה של "תשישות נפש" יש לצרף אבחנה מנוירולוג או פסיכוגריאטר
  • לאחר קבלת הטפסים, ברוב המקרים חברת הביטוח תבקש כי תבוצע בדיקה ע"י רופא, אחות או עובד סוציאלי מטעמם. הבדיקה תתואם עימך מראש והיא תיערך במקום מגוריך

יש לזכור כי קיימת תקופת המתנה בהתאם לפוליסה שנרכשה.

החזר בגין תרופות שאינן בסל הבריאות

החזר הוצאות בגין רכישת תרופות שאינן בסל מחייבות אישור מוקדם של חברת הביטוח המבטחת.
יש אפוא לפנות לסוכנות הביטוח בהקדם האפשרי לצורך אישור הזכאות למימון התרופה.
במקרים מסוימים עשויה חברת הביטוח לרכוש עבור המבוטח את התרופה בתנאים נוחים מהמקובל בשוק ולכן הפנייה מראש חיונית.

יש למלא ולהעביר אלינו את הטפסים הבאים:

  • טופס תביעה להחזר הוצאות/פיצוי כספי חלק המבוטח כשהוא ממולא על ידך.
  • טופס תביעה להחזר הוצאות חלק הרופא המטפל שמולא בידי הרופא המטפל/מכתב מהרופא המטפל.
  • מרשם מהרופא
  • לטופס עליך לצרף קבלה / קבלות מקוריות בגין התשלום עבור רכישת התרופות
  • צילום המחאה לשם העברת הפיצוי.

לתשומת לבך- הנך זכאי להחזר רק אם הסכום לרכישת תרופות עבור הבעיה הרפואית הנתונה עלה על סך ההשתתפות העצמית, בהתאם לתנאי הפוליסה.

הנחיות וטפסים להגשת תביעה במקרים של השתלות, טיפולים מיוחדים וניתוחים בחו"ל

יש לזכור כי על פי תנאי הפוליסה, הנך מחויב לפנות לחברת הביטוח בטרם ביצוע ההשתלה, הניתוח או הטיפול, ואף בטרם יצירת קשר עם גורם כלשהו בחו"ל.
יש, אפוא,לפנות לסוכנות הביטוח בהקדם האפשרי לצורך אישור הזכאות למימון ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל ולכן הפנייה מראש חיונית.

יש למלא ולהעביר אלינו את הטפסים הבאים:

  • חלק א- הכולל את פרטי המבוטח, עליך למלאו בעצמך – אנא מלא בו את כל הפרטים המבוקשים בקפידה, לשם שיפור וייעול הטיפול בפנייתך.
  • חלק ב- נועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה להשתלה).
  • חלק ג- נועד למילוי על ידי הרופא שצפוי לבצע את הטיפול מאחר והשתלה הנה הליך מורכב והטיפול בה שונה מאדם לאדם, חשוב ליצור קשר טלפוני עם מוקד השירות כדי לקבל הנחיות כיצד יש לקדם הטיפול בתביעה.

הנחיות וטפסים להגשת תביעה בביטוח נסיעות לחו"ל

תביעות גוף:
במקרה קרות אירוע בלתי צפוי במהלך תקופת הביטוח, העלול לגרום להגשת תביעה, יש להודיע לנו מיד על כל סוג של אירוע או למוקד חברת הביטוח במקרה אירוע רפואי דחוף המחייב הוצאה גבוהה או אשפוז.
למען הסר ספק מובהר בזאת, כי ההודעה לכשעצמה אינה מהווה אישור לכיסוי ההוצאה.

על מנת לסייע לנו לטפל בתביעתך ולתת לך שירות יעיל ומהיר יש לפעול עפ"י הנוהל הבא: יש למלא את טופס התביעה במלואו, בנוסף, יש לצרף את כל המסמכים הדרושים לצורך הטיפול בתביעה:

  • פוליסה מקורית.
  • אישור בית חולים + דיאגנוזה.
  • אישור רופא + דיאגנוזה.
  • קבלות מקוריות ו/או תדפיסי אשראי.
  • טופס הצהרה על כרטיס אשראי בינלאומי.
  • פרטי חשבון בנק (שם הבנק, מספר הסניף, כתובת הסניף, מספר חשבון ושם בעל החשבון).
  • תביעות מטען: במידה וארע נזק לכבודה או לחפצים אישיים, יש למסור הודעה ולקבל אישור מהמשטרה, המוביל, בית המלון או כל גורם מוסמך אחר ולמלא את טופס התביעה.
  • במידה ונגרם האובדן או הנזק בהחזקתם של מובילים למיניהם (חברות תעופה, אוטובוסים וכיו"ב), יש להעביר על כך מיד, אך לא יאוחר מ-3 ימים מיום קרות הנזק, הודעה בכתב ולקבל אישור בכתב על כך.
  • מותנה כי על אובדן או נזק, עקב מעשה פלילי או על אבידה יש לדווח למשטרה תוך 24 שעות מרגע שנתגלה דבר האובדן או הנזק ולקבל על כך אישור המפרט את כל הפריטים שאבדו או ניזוקו.

הנחיות וטפסים להגשת תביעה בביטוח תאונות אישיות

בעת קרות אירוע תאונתי, יש לדווח לסוכנות בהקדם, למלא ולהעביר את הטפסים הבאים:

  • טופס הודע על תאונה
  • במידה ומדובר בתביעת מוות יש להעביר תעודת פטירה ואסמכתאות רפואיות בדבר נסיבות הפטירה (במידה ולא קיימים מוטבים יש להעביר צו ירושה או צו קיום צוואה).
  • אישור רפואי (ממרפאה או בית חולים) ממועד התאונה – דו"ח טיפול רפואי ראשוני.
  • במקרה של תאונת דרכים – אישור משטרה.
  • במקרה של כוויות – מכתב מרופא כירורג או פלסטיקאי המציין את דרגת הכוויה והיקפה וכמו כן מכתב מאורטופד ו/או מומחה.
  • במקרה של שבר – פענוח צילום רנטגן או MRI או C.T
  • במקרה של אשפוז בבית חולים – סיכום שחרור מבי"ח
  • במקרה של אובדן איבר – אסמכתא רפואית המעידה על אבדן/פגיעה בתפקוד של איבר.

הנחיות וטפסים להגשת תביעה בביטוח מחלות קשות

במקרה של גילוי מחלה קשה, יש לדווח לסוכנות בהקדם, למלא ולהעביר את הטפסים הבאים:

  • טופס הודעה על מקרה של מחלה קשה
  • אישור רפואי מרופא ממוחה מטפל
  • העברת סיכומי אשפוז במידה וקיימים
  • במקרה גילוי מחלת הסרטן, יש לצרף ממצאי בדיקה פתולוגית.
  • צילום המחאה לשם העברת הפיצוי.

חשוב לדעת לפני הגשת התביעה:

  • התנאים הקובעים הם אלה המפורטים בפוליסה שברשותך.
  • במקרה של סתירה או אי בהירות – תנאי הפוליסה קובעים.

זכור כי אנו נמצאים כאן בשבילך לכל בעיה או עזרה, קיים נציג שרות המלווה אותך באופן אישי ויעזור בכל תהליך התביעה.

עם קבלת הטפסים נציג ממשרדינו המטפל בתביעתך יצור עמך קשר.

ניתן ליצור איתנו קשר באמצעות הטופס למעלה או בטלפון 03-7688400